腰下肢痛 問診シート

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    必須お名前

    必須1.あなたの痛み(しびれ)はどれくらいの期間続いていますか?【複数選択可】

    必須2.病院で診断された疾患名【複数選択可】

    必須3.診断された医療機関【複数選択可】

    必須4.実施した画像検査は?【複数選択可】

    必須5.どんな種類の痛みですか?【複数選択可】

    必須6. どこが痛いですか?(しびれ含む)【複数選択可】

    必須7.上記以外に痛むところはありますか?【複数選択可】

    必須8.寝返りは出来ますか?【複数選択可】

    必須9.あお向け(上向き)に寝られますか?【複数選択可】

    必須10.就寝中痛みで目が覚めますか?【複数選択可】

    必須11.朝、ベット(布団)~起き上がれますか?【複数選択可】

    必須12.イスに30分以上座り続けられますか?【複数選択可】

    必須13.30分以上座った後、スムーズに立ち上がれますか?【複数選択可】

    必須14.30分連続で歩けますか?【複数選択可】

    必須15.排尿・排便に問題がありますか?【複数選択可】

    必須16.薬について、痛み止め(ロキソニンなどの消炎鎮痛)【複数選択可】

    必須17.薬について、リリカ(神経伝達抑制薬など)【複数選択可】

    必須18.医師によるブロック注射について【複数選択可】

    必須19.腰の手術をした事はありますか?【複数選択可】

    必須20.医師に手術が必要と言われていますか?【複数選択可】

    必須21.手術が必要と言われたら手術をしますか?【複数選択可】

    必須22.無料診断の結果早期改善が見込める陽旦の施術は〔適応〕どうされますか?【複数選択可】

    必須23.陽旦での施術を受けたあなたは、一ヶ月後どんな未来が待っていると思いますか?【複数選択可】

    必須24.痛みが改善したあなたは、一番何をしたいですか?【複数選択可】

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